Odszkodowania i zadośćuczynienia
Spory z ubezpieczycielami
odmowa wypłaty · spór o wysokość świadczenia · szkody na osobie i w mieniu
Spór z ubezpieczycielem może dotyczyć odpowiedzialności z OC sprawcy albo świadczenia należnego z własnej polisy. Analizujemy podstawę odmowy, sposób ustalenia wysokości świadczenia oraz zakres ochrony wynikający z odpowiedzialności cywilnej osoby ubezpieczonej, umowy ubezpieczenia i OWU.
Decyzja ubezpieczyciela
Odmowa wypłaty i spór o wysokość świadczenia
Decyzja ubezpieczyciela może dotyczyć samej odpowiedzialności za zdarzenie, zakresu ochrony, związku przyczynowego albo wysokości należnego świadczenia. Podstawa oceny zależy także od tego, czy roszczenie jest kierowane z OC osoby odpowiedzialnej za szkodę, czy wynika z zawartej umowy ubezpieczenia.
Odmowa wypłaty świadczenia
Ubezpieczyciel może kwestionować odpowiedzialność za zdarzenie, zakres ochrony, przebieg wypadku albo spełnienie warunków określonych w umowie lub OWU.
Spór o wysokość odszkodowania
Spór może dotyczyć sposobu wyceny szkody, zastosowanych stawek, części, potrąceń, wartości mienia albo zasad rozliczenia przewidzianych w umowie ubezpieczenia.
Związek przyczynowy
Ubezpieczyciel może uznać samo zdarzenie, ale zakwestionować, czy określone uszkodzenia, koszty albo następstwa zdrowotne pozostają z nim w odpowiednim związku.
Dalsze roszczenia po szkodzie na osobie
Przy obrażeniach roszczenia z odpowiedzialności cywilnej mogą obejmować różne świadczenia, między innymi zwrot kosztów, utracone dochody, zadośćuczynienie lub rentę. Ich zakres zależy od skutków konkretnego zdarzenia.
Odpowiedzialność cywilna
Roszczenie z OC sprawcy
W ubezpieczeniu odpowiedzialności cywilnej ubezpieczyciel odpowiada za szkodę w granicach odpowiedzialności osoby objętej ochroną. Dlatego ocena sprawy obejmuje przede wszystkim podstawę odpowiedzialności sprawcy, rozmiar szkody oraz związek między zdarzeniem a jego następstwami.
Poszkodowany może dochodzić roszczenia bezpośrednio od ubezpieczyciela OC. Zakres należnego świadczenia wynika jednak z zasad odpowiedzialności cywilnej, a nie wyłącznie z decyzji wydanej w postępowaniu likwidacyjnym.
Przy szkodzie na osobie mogą powstać roszczenia o zwrot kosztów, naprawienie utraconych korzyści, zadośćuczynienie lub rentę. Przy szkodzie w mieniu ustalenia wymaga między innymi sposób przywrócenia sytuacji majątkowej sprzed zdarzenia.
Ubezpieczenia dobrowolne
Świadczenie z własnej polisy
W przypadku AC, NNW, ubezpieczenia domu lub innych polis dobrowolnych zakres odpowiedzialności wynika przede wszystkim z zawartej umowy i OWU. Analizujemy definicję zdarzenia ubezpieczeniowego, wyłączenia odpowiedzialności, sumę ubezpieczenia oraz przyjęty sposób ustalania świadczenia.
Zasady rozliczenia nie muszą odpowiadać zasadom pełnego naprawienia szkody stosowanym przy odpowiedzialności cywilnej. Przykładowo świadczenie z NNW jest ustalane zgodnie z warunkami konkretnej umowy i nie jest tym samym co zadośćuczynienie należne od osoby odpowiedzialnej za wyrządzoną krzywdę.
Przy sporze analizujemy nie tylko decyzję ubezpieczyciela, lecz także polisę, OWU, dokumentację szkody i sposób zastosowania postanowień umowy do konkretnego zdarzenia.
Rodzaje zdarzeń
Jakich spraw mogą dotyczyć spory z ubezpieczycielami?
Zakres odpowiedzialności zależy od rodzaju zdarzenia oraz podstawy, z której dochodzone jest świadczenie. Ta sama sytuacja może prowadzić do różnych roszczeń wobec różnych podmiotów.
Wypadki komunikacyjne
Sprawy komunikacyjne mogą dotyczyć zarówno roszczeń wobec ubezpieczyciela OC sprawcy, jak i świadczeń z własnego AC lub NNW. Zakres roszczeń i zasady ustalania świadczenia są odmienne dla każdego z tych ubezpieczeń.
Szkody związane z leczeniem
Roszczenia mogą dotyczyć uszkodzenia ciała lub rozstroju zdrowia powstałego przy udzielaniu świadczeń zdrowotnych i być kierowane wobec odpowiedzialnego podmiotu albo – jeżeli odpowiedzialność jest objęta ochroną OC – bezpośrednio do jego ubezpieczyciela.
Wypadki przy pracy
W określonych przypadkach, niezależnie od świadczeń należnych z ubezpieczenia społecznego, mogą powstać cywilne roszczenia uzupełniające wobec podmiotu odpowiedzialnego lub jego ubezpieczyciela OC.
Szkody w mieniu
Spory mogą dotyczyć szkód powstałych wskutek pożaru, zalania, kradzieży, awarii albo innego zdarzenia objętego odpowiedzialnością sprawcy lub zakresem zawartej umowy ubezpieczenia.
Szkoda na osobie
Odszkodowanie, zadośćuczynienie i renta
W przypadku uszkodzenia ciała lub rozstroju zdrowia zakres roszczeń z odpowiedzialności cywilnej może obejmować zarówno szkodę majątkową, jak i krzywdę. Poszczególne świadczenia pełnią różne funkcje i wymagają odrębnego ustalenia ich wysokości.
Odszkodowanie
Może obejmować między innymi koszty leczenia, rehabilitacji, opieki, leków, dojazdów, przystosowania miejsca zamieszkania oraz inne wydatki wynikające z uszkodzenia ciała lub rozstroju zdrowia.
Zadośćuczynienie
Służy rekompensacie krzywdy, czyli niemajątkowych następstw zdarzenia, takich jak cierpienia fizyczne i psychiczne, trwałe ograniczenia oraz wpływ urazu na codzienne życie poszkodowanego.
Renta
Może przysługiwać, jeżeli poszkodowany całkowicie lub częściowo utracił zdolność do pracy zarobkowej, zwiększyły się jego potrzeby albo zmniejszyły się jego widoki powodzenia na przyszłość.
Ocena odpowiedzialności
Związek przyczynowy, przyczynienie i dowody
Sama wysokość poniesionych kosztów nie przesądza o należnym świadczeniu. Trzeba również wykazać podstawę odpowiedzialności, związek następstw ze zdarzeniem oraz rozmiar szkody lub krzywdy.
Związek przyczynowy
Ocenie podlega, czy dochodzone koszty, uszkodzenia mienia, obrażenia i dalsze następstwa pozostają w związku ze zdarzeniem, za które odpowiedzialność ponosi ubezpieczony lub ubezpieczyciel.
Przyczynienie poszkodowanego
Jeżeli zachowanie poszkodowanego przyczyniło się do powstania lub zwiększenia szkody, świadczenie może zostać odpowiednio zmniejszone. Zakres zmniejszenia wymaga oceny wszystkich okoliczności sprawy i nie wynika automatycznie z samego stwierdzenia przyczynienia.
Dokumentowanie szkody
Dokumentacja medyczna, rachunki, kosztorysy, zdjęcia, dane o dochodach i materiały dotyczące samego zdarzenia pozwalają ustalić zarówno jego przebieg, jak i skutki majątkowe lub zdrowotne.
Przebieg analizy
Jak wygląda analiza sporu z ubezpieczycielem?
-
Zdarzenie, decyzja i dokumenty
Ustalamy przebieg zdarzenia, treść zgłoszonego roszczenia, stanowisko ubezpieczyciela oraz dokumenty zgromadzone podczas likwidacji szkody.
-
Podstawa odpowiedzialności i zakres ochrony
Określamy, czy roszczenie wynika z odpowiedzialności cywilnej sprawcy, czy z własnej umowy ubezpieczenia. W drugim przypadku analizujemy również polisę i właściwe OWU.
-
Wysokość roszczeń i dowody
Ustalamy zakres szkody, możliwe świadczenia oraz dokumenty potrzebne do wykazania ich wysokości. Uwzględniamy również zarzuty podnoszone przez ubezpieczyciela.
-
Dalsze działanie
Przedstawiamy wynik analizy, możliwe dalsze czynności oraz koszty i ryzyka związane z kontynuowaniem sporu na etapie przedsądowym lub sądowym.
Dokumenty
Dokumenty do wstępnej oceny sprawy
Na początku wystarczą materiały, które są obecnie dostępne. Ich zakres zależy od rodzaju szkody i podstawy dochodzonego świadczenia.
Decyzja, polisa i OWU
Decyzja ubezpieczyciela, zgłoszenie szkody, dotychczasowa korespondencja, a w sprawach z własnej polisy również dokument ubezpieczenia i właściwe OWU.
Dokumentacja zdarzenia
Notatki urzędowe, oświadczenia uczestników, protokoły, zdjęcia, dane świadków oraz inne materiały pozwalające odtworzyć przebieg zdarzenia.
Dokumentacja medyczna
Dokumentacja leczenia i rehabilitacji, wyniki badań, zalecenia, zwolnienia lekarskie oraz informacje dotyczące dalszych następstw zdrowotnych.
Koszty, mienie i utracone dochody
Faktury, rachunki, kosztorysy, dokumenty dotyczące uszkodzonego mienia, kosztów leczenia i opieki oraz materiały pozwalające ustalić utracone dochody.
Najczęstsze pytania
Spory z ubezpieczycielami – pytania i odpowiedzi
Czy po częściowej wypłacie można dochodzić dalszego świadczenia?
Częściowa wypłata nie zamyka sama w sobie możliwości dochodzenia dalszej kwoty. Trzeba jednak ustalić, czy wypłata wynikała wyłącznie z decyzji ubezpieczyciela, czy sprawa została zakończona ugodą albo innym oświadczeniem dotyczącym dalszych roszczeń.
Ile czasu ma ubezpieczyciel na wypłatę świadczenia?
W przypadku świadczenia z umowy ubezpieczenia Kodeks cywilny przewiduje co do zasady termin 30 dni od otrzymania zawiadomienia o wypadku. Jeżeli w tym czasie nie można wyjaśnić okoliczności koniecznych do ustalenia odpowiedzialności lub wysokości świadczenia, pozostała część powinna zostać spełniona w ciągu 14 dni od chwili, gdy przy zachowaniu należytej staranności wyjaśnienie tych okoliczności stało się możliwe; bezsporna część powinna zostać wypłacona w terminie podstawowym.
W ubezpieczeniach obowiązkowych obowiązuje odrębna regulacja. Zasadą również jest 30 dni od zawiadomienia o szkodzie, a w przypadkach wymagających dalszych ustaleń ustawa przewiduje termin 14 dni od ich możliwego wyjaśnienia, co do zasady nie później niż 90 dni od zgłoszenia szkody, z wyjątkiem sytuacji zależnych od toczącego się postępowania karnego lub cywilnego.
Czy zgłoszenie szkody ma wpływ na przedawnienie?
Tak. Zgłoszenie ubezpieczycielowi roszczenia albo zdarzenia objętego ubezpieczeniem przerywa bieg przedawnienia roszczenia o świadczenie. Termin zaczyna biec na nowo od dnia otrzymania pisemnego oświadczenia ubezpieczyciela o przyznaniu albo odmowie świadczenia.
Długość samego terminu zależy od podstawy roszczenia. Roszczenia z umowy ubezpieczenia przedawniają się co do zasady po trzech latach, natomiast w ubezpieczeniu OC termin roszczenia poszkodowanego odpowiada terminowi właściwemu dla odpowiedzialności za wyrządzoną szkodę.
Czy trzeba najpierw odwołać się od decyzji ubezpieczyciela?
Wcześniejsze odwołanie lub reklamacja nie są co do zasady warunkiem wniesienia powództwa przeciwko ubezpieczycielowi. Mogą jednak pozwolić na przedstawienie dodatkowych roszczeń i dowodów oraz uzyskanie pełniejszego stanowiska przed skierowaniem sprawy do sądu.
Czy odszkodowanie z OC, AC i świadczenie z NNW ustala się na tych samych zasadach?
Nie. W przypadku OC zakres świadczenia wynika z odpowiedzialności cywilnej osoby ubezpieczonej. Przy AC i NNW podstawą są natomiast warunki zawartej umowy. Z tego względu ten sam wypadek może prowadzić do kilku różnych roszczeń, ustalanych według odmiennych zasad.
Publikacje
Odszkodowania i spory z ubezpieczycielami
Publikujemy informacje dotyczące odpowiedzialności za szkodę, ustalania wysokości świadczeń oraz sporów prowadzonych z ubezpieczycielami.
